Приложение 4

Приложение 4
к Дополнительному соглашению N 5
к Тарифному соглашению по ОМС
от 27 декабря 2023 года

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

1. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливают размер финансовых средств на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к МО, с учетом критериев, обуславливающих различия в затратах на организацию и оказание медицинской помощи (половозрастная структура прикрепившегося населения, особенности расселения и плотность населения на территории обслуживания, транспортная доступность, уровень и структура заболеваемости прикрепленного населения, климатические и географические особенности, в том числе деятельность на территории ЗАТО и на территории населенных пунктов, расположенных в местностях с особыми климатическими условиями (в границах административно-территориальных единиц: Ивдель, Карпинск, Краснотурьинск, Североуральск, Гаринский и Таборинский муниципальные районы), достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения в Свердловской области, наличие в структуре подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах).

2. Дифференцированные подушевые нормативы определяются исходя из базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, который рассчитывается по формуле:

, где

(1)

ПН _БАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепившихся лиц, в расчете на месяц;

ОФ _{ТП (АПП)} - объем финансовых средств, предусмотренных

Программой ОМС на оплату амбулаторной медицинской помощи на планируемый период;

ОС _МТР - объем средств, направляемых на оплату амбулаторной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Свердловской области;

ОС _ФАП - объем средств на финансовое обеспечение ФЗП/ФАП;

ОС _ЕО - объем средств, предназначенных для оплаты амбулаторной медицинской помощи по видам, финансовое обеспечение которых осуществляется за единицу объема, в том числе на оплату медицинской помощи, на которую Программой ОМС установлены нормативы объемов и финансовых затрат, (за медицинскую услугу, диагностическое (лабораторное) исследование, посещение, обращение (законченный случай);

Ч _З - численность застрахованного населения Свердловской области на первое число месяца, предшествующего расчетному периоду;

СКД _ОТ - средневзвешенный коэффициент дифференциации с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала рассчитывается по формуле:

, где:

(2)

- коэффициент дифференциации с учетом наличия подразделений,

расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала для i-той МО;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО на первое число месяца, предшествующего расчетному периоду;

СКД _ПВ - средневзвешенный коэффициент дифференциации половозрастного состава рассчитывается по формуле:

, где:

(3)

- коэффициент дифференциации половозрастного состава для i-той МО;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО на первое число месяца, предшествующего расчетному периоду;

КД _СУБ - коэффициент дифференциации;

К _М - количество месяцев в планируемом периоде.

3. При расчете базового подушевого норматива финансирования не учитываются расходы на оплату:

1) компьютерной томографии;

2) магнитно-резонансной томографии;

3) ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы;

4) эндоскопических диагностических исследований;

5) молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний;

6) патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

7) тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

8) профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

9) диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях;

10) диспансерного наблюдения детей, проживающих в организациях социального обслуживания (детских домах-интернатах), предоставляющих социальные услуги в стационарной форме;

11) медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация";

12) финансового обеспечения ФЗП/ФАП в соответствии с их типами, в том числе обслуживающими менее 100 и более 2000 жителей, не соответствующими (частично соответствующими) требованиям Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации и размерами финансового обеспечения, установленными Программой ОМС;

13) медицинских услуг в Центрах здоровья;

14) стоматологической помощи, в том числе в неотложной форме;

15) медицинских услуг по переносу криоконсервированных эмбрионов в полость матки при оказании медицинской помощи методом экстракорпорального оплодотворения (неполный цикл);

16) диагностических исследований методом позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией;

17) медицинских услуг по прерыванию беременности;

18) заместительной почечной терапии методами перитонеального диализа;

19) медицинских услуг для диагностики и лечения нарушений зрения;

20) медицинских услуг лучевой диагностики при оценке минеральной плотности костной ткани (денситометрия);

21) медицинской помощи пациентам, получающим противоопухолевые лекарственные препараты по программам льготного лекарственного обеспечения;

22) исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках регионального проекта "Контроль здоровья".

Размер среднего подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях - устанавливается Тарифным соглашением.

4. На основе базового (среднего) подушевого норматива определяются дифференцированные подушевые нормативы для каждой МО по формуле:

, где:

(4)

- дифференцированный подушевой норматив для i-той МО;

ПН _БАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепившихся лиц, в расчете на месяц;

- коэффициент половозрастного состава, для i-той МО;

- коэффициент уровня расходов для i-той МО;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-ой МО;

- коэффициент дифференциации для i-той МО;

- коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Свердловской области (принимается равным 1 для всех МО).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Коэффициент половозрастного состава для каждой МО рассчитывается по формуле:

, где:

(5)

, , ... - численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО по каждой половозрастной группе;

Кпвзо ₁, Кпвзо ₂, ... Кпвзо _n - коэффициент половозрастного состава для каждой половозрастной группы при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (рассчитывается как отношение суммы, предъявленной на оплату за медицинскую помощь в расчете на 1 застрахованное лицо по каждой половозрастной группе, к средней стоимости медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях в расчете на 1 застрахованное лицо, без учета пола и возраста). Расчет коэффициентов производится на основе реестров медицинских услуг за период, предшествующий расчетному (не менее 6 месяцев). Численность застрахованных лиц учитывается как средняя величина за период.

4. Коэффициент применяется в отношении МО и их подразделений, расположенных:

- в сельской местности;

- в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек;

- в населенных пунктах, отдаленных от головной МО. Коэффициент рассчитывается для каждой МО по формуле:

, где:

(6)

- суммарный коэффициент дифференциации, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-ой МО;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных в сельской местности;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью до 50 тысяч человек;

К _ОТД (i) - коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных на отдаленных территориях.

4.1. Коэффициент дифференциации учитывает наличие в составе МО подразделений, расположенных в сельской местности, и рассчитывается по формуле:

, где:

(7)

Д _ОТ - доля населения, обслуживаемого подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в общей численности прикрепившихся к МО лиц (от 0 до 1);

КД _ОТ - относительный коэффициент, характеризующий отношение величины расходов на содержание и оплату труда персонала подразделений МО, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек, к средней величине расходов на содержание и оплату труда по всем подразделениям МО (рассчитывается с дифференциацией по группам для подразделений МО в зависимости от численности обслуживаемого населения: до 20 тысяч человек, от 20 до 50 тысяч человек).

4.2. Коэффициент дифференциации учитывает наличие в составе МО подразделений в зависимости от их расположения в населенных пунктах с численностью проживающих:

- до 20 тысяч человек;

- от 20 до 50 тысяч человек;

- свыше 50 тысяч человек.

Размер коэффициента определяется как средневзвешенное значение для групп подразделений в зависимости от численности обслуживаемого населения (для подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью проживающих более 50 тысяч человек, коэффициент равен 1).

4.3. Коэффициент дифференциации КД _ОТ(i) учитывает наличие в составе МО подразделений, расположенных на отдаленных территориях. Критерии отдаленности устанавливаются решением Комиссии.

Размер коэффициента определяется как средневзвешенное значение КД _ОТД с учетом численности населения, обслуживаемого подразделениями в зависимости от их отдаленности от места расположения головной МО:

- до 10 км - 1;

- от 10 км до 20 км - 1,02;

- от 20 км до 40 км - 1,04;

- от 40 км до 60 км - 1,06;

- от 60 км до 100 км - 1,08;

- более 100 км - 1,1.

5. Коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются по мере необходимости, на основании данных ИАС ТФОМС "Паспорт МО", реестров медицинских услуг, отчетов МО о фактических затратах за период, предшествующий расчетному.

6. Месячный объем финансирования МО по дифференцированному подушевому нормативу рассчитывается ТФОМС в разрезе СМО по формуле:

, где:

(8)

- расчетный месячный объем финансирования i-той МО по дифференцированному подушевому нормативу (рассчитывается и утверждается приказом ТФОМС, доводится до МО и СМО);

- среднемесячная численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-ой МО, определяется как среднее значение между количеством застрахованных лиц j-той СМО, прикрепленных к i-той МО на первое число отчетного месяца и первое число месяца, следующего за отчетным, по данным Актов сверки численности лиц, застрахованных в СМО, прикрепленных к участкам МО для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Программы ОМС.