Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств материнского
(семейного) капитала на территории Всеволожского
муниципального района Ленинградской области

 Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии), данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                    контактный телефон, адрес электронной

                                                  почты физического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Сведение о владельце сертификата материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Адрес земельного участка ________________________________________________

Работы   по   строительству   (реконструкции)   объекта   индивидуального

жилищного строительства проведены в соответствии с:

разрешением   на   строительство   (реконструкцию)   /   уведомление    о

соответствии  параметров   планируемого   строительства   (реконструкции)

(выбрать)

Вид строительных работ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый   номер   объекта   индивидуального  жилищного  строительства

_________________________________________________________________________

Адрес объекта индивидуального жилищного строительства ___________________

Площадь объекта до реконструкции ________________________________________

Площадь объект после реконструкции ______________________________________

Укажите  виды  производственных   работ:   монтаж   фундамента/возведение

стен/возведение кровли

Укажите основные материалы ______________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                       документы, которые представил заявитель

________________________   _________   __________________________________

(наименование должности)   (подпись)   (фамилия  и  инициалы  физического

                                               лица организации)