Приложение N 1. Заявление о проведении обследования здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению

                               Главе Нижнеомского муниципального района -

                             Председателю Комиссии по установлению фактов

                                 проживания граждан Российской Федерации,

                                иностранных граждан и лиц без гражданства

                                   в жилых помещениях, находящихся в зоне

                                 чрезвычайной ситуации, нарушения условий

                              их жизнедеятельности и утраты ими имущества

                            в результате чрезвычайной ситуации, возникшей

                                на территории Нижнеомского муниципального

                                                                   района

                            _____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            от___________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                              проживающей (го) по адресу:

                            _____________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                            тел._________________________________________

                            E-mail:______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести обследование здания (жилого помещения), пострадавшего

__________________в результате  возникновения  чрезвычайной  ситуации  на

    (дата)

территории  Нижнеомского муниципального  района  и  находящегося  в  зоне

чрезвычайной ситуации, в котором проживаю я______________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство,

                   паспортные данные, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                    по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

и следующие граждане, проживающие (пребывающие) в указанном жилом

помещении:___________________________________________________(проживающие

   (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент чрезвычайной

________________________________________________________________ситуации:

   степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                    гражданство, данные

_________________________________________________________________________

    документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                               жительства

_________________________________________________________________________

                             (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________   _________________   _________________________________

    (дата)             (подпись)               (фамилия, инициалы)