Приложение N 1. Заявление о проведении обследования здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению
фактов проживания граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства
в жилых помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения условий
их жизнедеятельности и утраты ими
имущества в результате чрезвычайной ситуации
на территории Седельниковского муниципального
района Омской области

                             Главе Седельниковского муниципального района

                           - Председателю Комиссии по установлению фактов

                                 проживания граждан Российской Федерации,

                              иностранных граждан и лиц без гражданства в

                                     жилых помещениях, находящихся в зоне

                                 чрезвычайной ситуации, нарушения условий

                            их жизнедеятельности и утраты ими имущества в

                              результате чрезвычайной ситуации, возникшей

                                           на территории Седельниковского

                                                    муниципального района

                             ____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             ____________________________________________

                                              проживающей (го) по адресу:

                             ____________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                             тел. _______________________________________

                             E-mail: ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    провести    обследование    здания    (жилого   помещения),

пострадавшего ________________ в  результате  возникновения  чрезвычайной

                   (дата)

ситуации   на   территории   Седельниковского   муниципального  района  и

находящегося в зоне  чрезвычайной   ситуации,   в   котором  проживаю   я

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство,

                паспортные данные, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                  по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

    и следующие граждане, проживающие (пребывающие) в указанном жилом

                              помещении:

_________________________________________________________________________

    (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

                               чрезвычайной

________________________________________________________________ситуации:

   степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                   гражданство, данные

_________________________________________________________________________

    документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                              жительства

_________________________________________________________________________

                             (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)