Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к Положению о комиссии по установлению
фактов проживания граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства
в жилых помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения условий
их жизнедеятельности и утраты ими
имущества в результате чрезвычайной ситуации
на территории Седельниковского муниципального
района Омской области

                             Глава Седельниковского муниципального района

                                  - Председатель Комиссии по установлению

                                     фактов проживания граждан Российской

                                     Федерации, иностранных граждан и лиц

                                      без гражданства в жилых помещениях,

                                находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,

                                 нарушения условий их жизнедеятельности и

                                        утраты ими имущества в результате

                                         чрезвычайной ситуации, возникшей

                                           на территории Седельниковского

                                     муниципального района Омской области

                               __________________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О.)

                                         "___" _______________20______ г.

                                                                       МП

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

     чрезвычайной ситуации, факта нарушения условий жизнедеятельности

    заявителя и факта утраты заявителем имущества первой необходимости

                   в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

               (реквизиты нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

          об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания _________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

        степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в жилом помещении не установлен.

Факт проживания _________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

        степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в жилом помещении установлен на основании _______________________________

_________________________________________________________________________

    (основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или

                         социального найма

_________________________________________________________________________

                жилого помещения, решение суда и др.)

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние (заполняется и (или) нужное подчеркивается)
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (разрушен на ________ %) / не поврежден
	стены	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	перегородки	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	перегородки	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	перекрытия	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	полы	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	крыша	повреждена (разрушена на ________ %) / не поврежден
	окна и двери	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	отделочные работы	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	печное отопление	повреждено (разрушено на ________ %) / не поврежден
	электрооборудование	повреждено (разрушено на ________ %) / не поврежден
	прочие	поврежден (разрушен на ________ %) / не поврежден
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно / невозможно
	3) использование личного транспорта	возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено / не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя,

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

       степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                      (нужное подчеркнуть)

Список поврежденного (утраченного) имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости

Утрачено (ДА или НЕТ)

Примечание

Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды (при наличии)
водонагреватель (при наличии)
котел отопительный (переносная печь) (при наличии)

Факт полной / частичной утраты имущества первой необходимости ___________

    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                      (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

С заключением комиссии ознакомлен:

Заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, инициалы, фамилия)