Приложение. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение
к обращению

                                        В администрацию Новониколаевского

                                        муниципального района

                                        Волгоградской области

                                        _________________________________

                                          (наименование инвестиционного

                                                      проекта)

                             Письменное согласие

              субъекта персональных данных на обработку своих

                             персональных данных

     Я __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) субъекта персональных

  данных, адрес регистрации, номер основного документа, удостоверяющего

          личность, сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

в   лице   представителя   субъекта   персональных  данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя субъекта

     персональных данных, адрес регистрации, номер основного документа,

   удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

     и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

                  подтверждающего полномочия представителя)

в   порядке   и   на   условиях,   определенных Федеральным законом от 27

июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  свое  согласие

администрации    Новониколаевского  муниципального  района  Волгоградской

области,    расположенному    по   адресу:  403901,  Волгоградская  обл.,

Новониколаевский  район,  рп.  Новониколаевский,  ул. Народная  д. 77, на

обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

     1.  Данное согласие дается на обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     2. Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     почтовый адрес с указанием почтового индекса;

     контактный телефон;

     адрес электронной почты.

     3.   Целью  обработки  персональных  данных  является  инициирование

процедуры сопровождения инвестиционного проекта

________________________________________________________________________,

               (полное наименование инвестиционного проекта)

предусмотренной   Регламентом   сопровождения   инвестиционных   проектов

на   территории  Новониколаевского  муниципального  района  Волгоградской

области.

     4.  В  ходе  обработки  с персональными данными могут быть совершены

следующие  действия:  сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

передача (2)    (предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.

     5.  Настоящее  согласие  вступает  в  силу  со  дня  его подписания,

действует  в  течение  неопределенного  срока  и  может  быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     6.  Мне  гарантируется  конфиденциальность  моих персональных данных

при их обработке.

     Я  по  письменному  запросу  имею  право  на  получение  информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес  администрации Новониколаевского муниципального

района  Волгоградской  области по почте заказным письмом с уведомлением о

вручении  либо  вручен  лично  под  расписку  представителю администрации

Новониколаевского муниципального района Волгоградской области.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________ 20___ г. ___________________ _____________________________

     (дата)                   (подпись)                  (Ф.И.О.)