Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута
(публичного сервитута) в отношении земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
и земельного участка,
государственная собственность на который
не разграничена"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя). ¹

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя 1
ОГРНИП 2
Снилс
Электронная почта

¹ Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя. ³

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя. ⁴

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАПРОС ⁵

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Снилс
Электронная почта

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия