Приложение. Заявка на обеспечение перевозки Пассажиров специализированным/неспециализированным (нужное подчеркнуть) транспортным средством (ТС)

Приложение
к Правилам перевозки инвалидов,
ветеранов Великой Отечественной войны
и маломобильных граждан
транспортным средством

                                          Департамент социальной политики

                                            аппарата администрации города

                                                          Южно-Сахалинска

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (наименование организации

                                                           ФИО заявителя)

                               Заявка

                  на обеспечение перевозки Пассажиров

         специализированным/неспециализированным (нужное подчеркнуть)

                        транспортным средством (ТС)

_________________________________________________________________________

               (наименование организации. ФИО заявителя)

просит обеспечить перевозку _____________________________ чел.  из  числа

__________(указать категорию граждан), в том числе инвалидов-колясочников

чел.

Цель поездки:

_________________________________________________________________________

              (указал, цель поездки, наименование мероприятия)

Дата, время, место (адрес) прибытия ТС, маршрут:

_________________________________________________________________________

Планируемое время использования ТС: с ____ час. до ____ час.

Контактное лицо (при наличии):

_________________________________________________________________________

                        (указал, номер телефона)

                                                 ________________________

                                                          (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)