Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Правилам аккредитации журналистов
при Думе города Нижневартовска

В Думу города Нижневартовска

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, гражданин(ка) Российской Федерации

____________________________________________________________________,

                                                                    (Ф.И.О.)

"____" _______________19____ года рождения, документ, удостоверяющий

личность: ___________________, серия _________ номер _____________выдан:

____________________________________________________________________

"___" ______________ г., адрес: ________________________________________

даю согласие на обработку моих персональных данных Думе города Нижневартовска (далее - Оператор) (место нахождения: город Нижневартовск, ул. Таежная, 24), в целях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

С положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а).

Настоящее согласие дано мной "_____" _____________ 20___ года и действует до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

____________________________________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О. полностью)

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подпись: ___________________________ "____" _______________ 20__ г.