Приложение 1. Выписка из отчетности администратора доходов местного бюджета об учитываемых сумма задолженности по уплате платежей в местный бюджет

Приложение 1
к порядку принятия решений о признании безнадежной
к взысканию задолженности по платежам в бюджет
города Нижневартовска главного администратора
доходов бюджета Думы города Нижневартовска

Выписка
из отчетности администратора доходов местного бюджета об учитываемых сумма задолженности по уплате платежей в местный бюджет

от "__" _______ 20__ года N____

______________________________________________________________________

                     (наименование администратора доходов бюджета)

N п/п	Наименование платежа	Сумма платежа (в рублях)	Дата образования задолженности	Уникальный идентификационный номер (при наличии)	Реквизиты документа-основания для возникновения задолженности (дата, номер)	Ф.И.О. (последнее при наличии), ИНН должника - физического лица (при наличии); наименование, ИНН, ОГРН, код причины постановки на учет должника - юридического лица (при наличии)	Номер счета бюджетного учета, код бюджетной классификации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель структурного подразделения
(иное уполномоченное лицо)		(подпись)		(инициалы, фамилия)