Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 28.03.2024 N 379

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В Департамент образования области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                   заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении единовременной выплаты

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес, по которому педагогический работник проживает

                        в сельской местности),

учитель/педагог-психолог/социальный педагог _____________________________

(ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес образовательной организации)

паспорт:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: ________________________________________________________,

прошу предоставить единовременную выплату.

Выплату прошу производить через кредитную организацию ___________________

_______________________________________ на _____________________________.

  (наименование кредитной организации)             (номер счета)

     С  условиями  и  порядком   предоставления  единовременной   выплаты

ознакомлен(а).

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для предоставления единовременной выплаты:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия трудовой книжки заявителя с отметкой о работе на дату подачи заявления, заверенная в общеобразовательной организации, и (или) сведения о трудовой деятельности учителя, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации
Страховой номер (СНИЛС)
Если не представлена копия документа об образовании и (или) о квалификации заявителя, выданного (выданных) на территории Российской Федерации в случае получения профессионального образования на территории Российской Федерации после 1995 года (за исключением документа об образовании (о квалификации), выданного военной профессиональной образовательной организацией или военной образовательной организацией высшего образования)
Дата выдачи
Серия и номер бланка
Регистрационный номер
Наименование выдавшей организации, осуществляющей образовательную деятельность
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) заявителя по месту жительства (месту пребывания) в сельской местности
Место и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания) в сельской местности
Если заявителем не реализовано право по представлению свидетельства о рождении ребенка
Дата рождения
Место рождения
Место регистрации рождения
Если не представлена копия приказа (распоряжения) работодателя о предоставлении отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, отпуска работникам, усыновившим ребенка, предусмотренного частью первой статьи 257 Трудового кодекса Российской Федерации
Наименование работодателя
Страховой номер (СНИЛС)
Если не представлена справка образовательной организации высшего образования или профессиональной образовательной организации о выплате пособия по беременности и родам
Наименование образовательной организации
Период выплаты пособия

_________________________________________________________________________

_________________________                  (____________________________)

  (подпись заявителя)                          (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ года

       (дата)"