Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 28.03.2024 N 379

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В Департамент образования области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                                   (телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить единовременную выплату __________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается адрес, по которому заявитель проживает в сельской местности)

учителю, педагогу-психологу,  социальному  педагогу (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и адрес образовательной организации)

паспорт: _______________________________________________________________,

                     (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

номер телефона: ________________________________________________________,

Выплату прошу производить через кредитную организацию ___________________

__________________________________________ на __________________________.

 (наименование кредитной организации)              (номер счета)

     С  условиями  и  порядком   предоставления   единовременной  выплаты

ознакомлен(а).

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для предоставления единовременной выплаты:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия трудовой книжки заявителя с отметкой о работе на дату подачи заявления, заверенная в общеобразовательной организации, и (или) сведения о трудовой деятельности учителя, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации
Страховой номер (СНИЛС)
Если не представлена копия документа об образовании и (или) о квалификации заявителя, выданного (выданных) на территории Российской Федерации в случае получения профессионального образования на территории Российской Федерации после 1995 года (за исключением документа об образовании (о квалификации), выданного военной профессиональной образовательной организацией или военной образовательной организацией высшего образования)
Дата выдачи
Серия и номер бланка
Регистрационный номер
Наименование выдавшей организации, осуществляющей образовательную деятельность
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) заявителя по месту жительства (месту пребывания) в сельской местности
Место и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания) в сельской местности
Если не представлена копия приказа (распоряжения) работодателя о предоставлении заявителю отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, отпуска работникам, усыновившим ребенка, предусмотренного частью первой статьи 257 Трудового кодекса Российской Федерации
Наименование работодателя
Страховой номер (СНИЛС)
Если не представлена справка образовательной организации высшего образования или профессиональной образовательной организации о выплате заявителю пособия по беременности и родам
Наименование образовательной организации
Период выплаты пособия
Если заявителем (представителем заявителя) не реализовано право по представлению свидетельства о рождении ребенка
Дата рождения
Место рождения
Место регистрации рождения

_________________________________________________________________________

_________________________                  (____________________________)

  (подпись заявителя)                          (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ года

       (дата)"