Приложение 2. Заявление об оплате 85% стоимости путевки в детский оздоровительно-образовательный (профильный) центр

Приложение 2
к Порядку и условиям
предоставления мер
социальной поддержки
отдельным категориям
детей в городе Ливны
в сфере организации отдыха детей
в каникулярное время

                                        Начальнику управления общего

                                        образования администрации города

                                        Ливны

                                        ________________________________,

                                        (Фамилия, Имя, Отчество)

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         контактные телефоны:

                                         дом.___________, моб. __________

                                         электронный адрес

                                         ________________________________

                              заявление

     Прошу рассмотреть вопрос об  оплате 85% стоимости путевки  в детский

оздоровительно-образовательный (профильный) центр "_____________________"

на смену с ________ по ________ моему ребенку ___________________________

____________________________________, "___" ________ г.р., обучающемуся в

_________________________________________________________________________

             (наименование общеобразовательной организации)

О себе сообщаю следующее:

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О., место работы, должность) __________________________________

_________________________________________________________________________

Отец (Ф.И.О., место работы, должность) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальный     статус    (нужное    подчеркнуть):    ребенок-сирота,

ребенок-инвалид,  из  неполной  семьи  (мать-одиночка, в разводе, один из

родителей  умер),  из  малообеспеченной  семьи,  из многодетной семьи, из

семьи  безработных(ого) родителей(я), из семьи родителей(я)-инвалидов(а),

другое __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выделялась  ли  путевка  с  участием  средств бюджета города Ливны в

детский  оздоровительно-образовательный  (профильный)  центр в 20___ году

(да, нет), в 20____ (да, нет) (нужное подчеркнуть).

     Достоверность и полноту предоставленных сведений гарантирую.

     Обязуюсь   об  отказе  от  путевки  по  объективным  обстоятельствам

сообщить  в  управление  общего образования (г. Ливны, ул. Ленина, д. 18,

каб. 3, тел. 2-11-81) не позднее 3-х дней до начала смены.

"_____" ___________ 20____ года ________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)

     Приложения:  копии  паспорта  родителя  и  свидетельства  о рождении

(паспорта  ребенка, справки с места учебы ребенка и места работы родителя

(законного   представителя),  копии  документов,  подтверждающих  трудную

жизненную  ситуацию,  копии документов, подтверждающих высокие результаты

учебной   и  внеурочной  деятельности  ребенка,  справка,  подтверждающая

участие    в   специальной  военной  операции,  документ,  подтверждающий

членство в областных молодежных и детских общественных объединениях:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Примечание: для заполнения обязательны все строки формы заявления.