Приложение 3. Заявление об изменения способа доставки выплаты

Приложение 3
к Положению о порядке
и условиях предоставления
единовременной компенсационной
выплаты ко дню образования
Ненецкого автономного округа

    В государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа

                 "Отделение социальной защиты населения"

-------------------------------------------------------------------------

                        (наименование учреждения)

                                Заявление

                  об изменения способа доставки выплаты

1. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Дата рождения
Место рождения

     2. Представитель    (законный  представитель  недееспособного  лица;

организация,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

   наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение

      обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

               (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

     3. Прошу перечислять  выплату  (сделать  отметку  в  соответствующем

квадрате и указать нужное):

/-\ через кредитную организацию:

\-/ наименование кредитной организации __________________________________

    _____________________________________________________________________

          (указывается полное наименование кредитной организации)

     банковский идентификационный код (БИК) _____________________________

     номер счета заявителя ______________________________________________

/-\ через организацию почтовой связи:

\-/ _____________________________________________________________________

       (указывается наименование организации, осуществляющей доставку

                      единовременной компенсации)

     4. Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя ________________________ зарегистрированы

_________________________    Принял ______________  _____________________

 (регистрационный номер              (дата приема   (подпись специалиста)

       заявления)                     заявления)