Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                кому: ___________________________________

                                _________________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           исполнительной власти субъекта

                                                     Российской Федерации

                                      или органа местного самоуправления)

                                от кого: ________________________________

                                _________________________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                       юридического лица)

                                _________________________________________

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                                          почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии), данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                              контактный телефон, адрес электронной почты

                                                    уполномоченного лица)

                                _________________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения

                           в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

_________________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности______________________

_________________________________________________________________________

     (для  физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

удостоверяющий  личность:  вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для

индивидуальных    предпринимателей),    для    юридических   лиц:  полное

наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:______

_________________________________________________________________________

         (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

__________________________________, ____________________________________,

                  (N дома, N корпуса, строения)

_____________________________________, _________________________________,

     (N  квартиры,  (текущее  назначение  помещения (общая площадь, жилая

помещения)  (жилое/нежилое)  площадь)  из  (жилого/нежилого)  помещения в

(нежилое/жилое)             (нужное подчеркнуть)

Подпись__________________________________

             (расшифровка подписи)

Дата