Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат на
приобретение (строительство) жилья семьям,
исключенным по достижении предельного возраста
из списка молодых семей - участников федерального
или окружного мероприятия, реализуемых на
территории Ямало-Ненецкого автономного
округа с 01 января 2014 года"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               кому:

                               __________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                               от:

                               __________________________________________

                                      (Ф.И.О. супруга (супруги))

                               паспорт:

                               __________________________________________

                                      (серия, номер, дата выдачи,

                               __________________________________________

                                наименование органа, выдавшего документ)

                               проживающего (ей) по адресу:

                               __________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                               контактная информация:

                               __________________________________________

                                  (домашний, мобильный телефон, адрес

                               __________________________________________

                                          электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.4  Порядка  предоставления социальных

выплат  на  приобретение  (строительство)  жилья  семьям в Ямало-Ненецком

автономном  округе,  исключенным  по  достижении  предельного возраста из

списка    молодых    семей    -  участников  федерального  или  окружного

мероприятия,    реализуемых  на  территории  Ямало-Ненецкого  автономного

округа  с 01 января 2014 года, утвержденного постановлением Правительства

Ямало-Ненецкого   автономного  округа  от  12.02.2019  N 112-П  (далее  -

Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве на получение социальной

выплаты.

     1.  С  даты подачи документов на участие в мероприятии, в информации

о семье произошло следующее (ие) изменение (я) (выбрать нужное):

	рождение (усыновление / удочерение) ребенка (детей);
	регистрация (расторжение) брака;
	смена членом семьи фамилии и/или имени и/или отчества;
	установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";
	у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;
	иное
		(указать какое произошло изменение)
	изменение не произошло.

     1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

     Дети:

______________    _______________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

______________    _______________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

     Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

2.1. ___________________   ______________________________________________

1.   родственная связь -                    (Ф.И.О.)

      супруг (супруга)

         сын (дочь)

2.1.1.Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

2.1.1.1. ________________________________________________________________

           (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество, а также

                             дату изменения)

2.1.1.2. Причина изменения: _____________________________________________

2.1.1.3. Документ - основание изменения _________________________________

                                                (вид документа)

серия: ______________ N _________________ дата выдачи: __________________

2.1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

2.1.2.1. ____________________ серия: ______________ N ___________________

           (вид документа)

дата выдачи: ____________________ код подразделения: ____________________

     2. Социальную выплату желаем направить на <1>:

_________________________________________________________________________

         (указать направление использования социальной выплаты)

     3. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

+--+

|  | на первичном рынке жилья (новостройка);

+--+

+--+

|  | на вторичном рынке жилья.

+--+

     Наша семья согласна на получение социальной выплаты в порядке  и  на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

2) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

3) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

4) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.

   (наименование и номер документа)

__________________________________   ________________   _________________

       (Ф.И.О. полностью)                (подпись)           (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

__________________________________   ________________   _________________

  (должность, Ф.И.О. полностью)          (подпись)           (дата)

     Способ получения документов (результата услуги):

     через МФЦ;

     почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

     на адрес электронной почты;

     посредством Единого портала.

"____" ______________ 20___ года    Личная подпись ______________________

     --------------------------------

     <1>    Направление    использования    социальной    выплаты  должно

соответствовать  направлению,  указанному  в  первоначальном заявлении на

участие в мероприятии.