Приложение. Заявление о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов

 1. Сведения о ребенке-инвалиде

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 Адрес места жительства (места пребывания): _____________________________

 ________________________________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование документа _________________________________________________

 серия __________ N _____________________________________________________

 кем и когда выдан ______________________________________________________

 Дата и место рождения __________________________________________________

 СНИЛС ____-____-____-____

 2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

 Степень родства: _______________________________________________________

 Адрес места жительства (места пребывания): _____________________________

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование документа _________________________________________________

 серия __________ N _____________________________________________________

 кем и когда выдан ______________________________________________________

 СНИЛС ____-____-____-____

 Документ,    подтверждающий     полномочия     законного   представителя

 ребенка-инвалида:

 ________________________________________________________________________

 Телефон ________________________________________________________________

 Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:

 +-+

 | | да;

 +-+

 +-+

 | | нет.

 +-+

 3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида

 (данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не

 является сопровождающим)

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего

                            ребенка-инвалида)

 Адрес места жительства (места пребывания): _____________________________

_________________________________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность:

 наименование документа _________________________________________________

 серия __________ N _____________________________________________________

 кем и когда выдан ______________________________________________________

 СНИЛС ____-____-____-____

 Документ,    подтверждающий       полномочия     лица,   сопровождающего

 ребенка-инвалида:

 ________________________________________________________________________

 Телефон ________________________________________________________________

 Прошу (нужное отметить):

 +-+

 | | предоставить бесплатный проезд;

 +-+

 +-+

 | | компенсировать расходы на проезд.

 +-+

 ________________________________________________________________________

   (наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)

 ________________________________________________________________________

            (период реабилитации фактический или планируемый)

 Пункт отправления: _____________________________________________________

                              (маршрут следования)

 Пункт назначения: ______________________________________________________

                              (маршрут следования)

 Для выплаты компенсации:

 Модель, марка, модификация автомобиля: _________________________________

 Вид топлива ____________________________________________________________

 Год выпуска: ___________________________________________________________

 Для автомобилей выпуска с 2008 г.:

 Мощность двигателя, лошадиных сил __________

 Рабочий объем, литров _______________

 КПП __________________________

 Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

 ________________________________________________________________________

 Подпись родителя (законного представителя) _____________________________

 Сведения по  документу,  удостоверяющему  личность  родителя  (законного

 представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными

 к нему документами (при наличии) приняты.

 Заявление принято ______________________________________________________

                                 (дата, время)

 Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  подпись    должностного лица,

 принявшего заявление и документы (при наличии):

 ________________________________________________________________________