Приложение 5. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

"___" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу оставить заявление о предоставлении муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

от _______________ N ________ без рассмотрения.

(дата и номер регистрации)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: __________________________________

__________________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)