Приложение 3. Заявление Об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

ЗАЯВЛЕНИЕ
Об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"___" ____________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):		отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:	номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"__" _______________ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского КПП (для российского юридического
	юридического лица):		лица):
	страна регистрации (инкорпорации)(для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" _______________ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения о выданном результате муниципальной услуги, содержащем допущенную опечатку и (или) ошибку

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Обоснование для внесения исправлений в документ

N	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче муниципальной услуги

4. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Примечание:

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена:	_____________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Не направлять

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)