Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 28 марта 2024 г. N 1448

Форма

Главе города
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
_________________________________,
проживающего по адресу:
__________________________________
__________________________________
Контактный номер телефона:
__________________________________
Адрес электронной почты:
(при наличии)
__________________________________

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута", по оплате за пользование жилым помещением (платы за наем), за содержание жилого помещения и коммунальные услуги

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-IIIГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" прошу включить меня в реестр почетных граждан города Сургута и предоставлять следующие меры социальной поддержки (выбрать нужное):

Оплату в размере 100% (включая проживающих совместно со мной членов семьи), в том числе:

		- за пользование жилым помещением (платы за наем);
		- за содержание жилого помещения;
		- за коммунальные услуги.

К заявлению прилагаю:

		1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".
		2. Копию паспорта гражданина Российской Федерации.
		3. Копию страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
		4. Справку с места жительства о составе семьи.
		5. Копию правоустанавливающего документа на жилое помещение.

Я, ____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

подтверждаю, что:

- не получаю меры социальной поддержки по оплате за пользование жилым помещением (платы за наем), за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги по иным основаниям, установленным действующим законодательством;

- вся предоставленная мною информация является достоверной и точной.

Обязуюсь своевременно (в течение пяти рабочих дней с момента наступления обстоятельств) сообщать обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (в том числе лишение звания "Почетный гражданин города Сургута"; изменение места жительства; назначение мер социальной поддержки по оплате за пользование жилым помещением (платы за наем), за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги по иным основаниям, установленным действующим законодательством; и другое).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения (приостановления) назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я даю разрешение организации, осуществляющей в соответствии с нормами Жилищного кодекса Российской Федерации деятельность по управлению многоквартирным домом, ресурсоснабжающим организациям, региональному оператору по обращению с твердыми коммунальными отходами, предоставляющим мне услуги по содержанию жилого помещения, коммунальные услуги, обществу с ограниченной ответственностью "Югорский расчетно-информационный центр" предоставлять информацию о размере начисленной мне (включая совместно проживающих со мной членов семьи) платы за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги для целей возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением мне меры социальной поддержки по оплате за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги.

Я даю разрешение организации, осуществляющей в соответствии с нормами Жилищного кодекса Российской Федерации деятельность по управлению многоквартирным домом предоставлять департаменту городского хозяйства Администрации города, департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города справку с места моего жительства и о составе семьи для целей возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением мне меры социальной поддержки по оплате за пользование жилым помещением (платы за наем), за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги.

Я даю разрешение департаменту городского хозяйства Администрации города, департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города для целей, связанных с предоставлением мне меры социальной поддержки по оплате за пользование жилым помещением (платы за наем), за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги запрашивать и получать:

- в казенном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Агентство социального благополучия населения" (далее - агентство) справку о нахождении (отсутствии) меня на учете в агентстве в качестве получателя мер социальной поддержки по оплате за пользование жилым помещением (платы за наем), за содержание жилого помещения, за коммунальные услуги с указанием информации о выплатах;

- в организации, осуществляющей в соответствии с нормами Жилищного кодекса Российской Федерации деятельность по управлению многоквартирным домом справку с места моего жительства и о составе семьи.

"_____" __________ 20_____ (дата)

____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (подпись)

Форма

Главе города
____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
___________________________________,
проживающего по адресу:
____________________________________
____________________________________
Контактный номер телефона:
____________________________________
Адрес электронной почты: (при наличии)
____________________________________

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута", по оплате расходов за телефон

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-IIIГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" прошу включить меня в реестр почетных граждан города Сургута и предоставлять меру социальной поддержки по компенсации абонентской платы за телефон ________________________________________________________________.

                                    (номер телефона)

Компенсацию прошу перечислять на мой расчетный счет

____________________________________________________________________,

                                        (номер счета)

открытый в _________________________________________________________.

                                    (наименование банка)

К заявлению прилагаю:

		1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".
		2. Копию паспорта гражданина Российской Федерации.
		3. Копию договора на услуги телефонной связи.
		4. Копию сберегательной книжки (копию договора об открытии и ведении счета в кредитной организации).

Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно (в течение пяти рабочих дней с момента наступления обстоятельств) сообщать обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (в том числе лишение звания "Почетный гражданин города Сургута" и другое).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения (приостановления) назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________ 20_____ (дата)

____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (подпись)