Приложение

Приложение
к Положению

____________________________ (отметка об ознакомлении)		Губернатору Кировской области
		__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представившего уведомление) __________________________________ (наименование должности лица, представившего уведомление)

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

         о намерении участвовать на безвозмездной основе в управлении

                         некоммерческой организацией

29  декабря  2004  года N 292-ЗО "О местном  самоуправлении  в  Кировской

области"

я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (наименование должности)

осуществляющий(ая) свои полномочия на постоянной основе, уведомляю о том,

что намереваюсь с "____" __________ 20___ года          участвовать    на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

________________________________________________________________________.

                      (наименование некоммерческой организации)

Основной вид деятельности некоммерческой организации: ___________________

________________________________________________________________________.

Местонахождение и адрес некоммерческой организации: _____________________

________________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика некоммерческой организации:

________________________________________________________________________.

Наименование     единоличного       исполнительного органа некоммерческой

организации или        наименование      коллегиального органа управления

некоммерческой организации:

________________________________________________________________________.

Участие в управлении некоммерческой организацией планируется в качестве:

________________________________________________________________________.

(руководитель, член коллегиального органа управления и др.)

Участие в управлении некоммерческой организацией предполагает  возложение

следующих функций: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Цели участия в управлении некоммерческой организацией: __________________

________________________________________________________________________.

Участие в управлении некоммерческой организацией будет осуществляться  на

безвозмездной основе в свободное от исполнения должностных   обязанностей

время и не повлечет за собой конфликт интересов, а также   нарушение иных

ограничений, запретов и обязанностей, установленных законодательством   в

целях противодействия коррупции.

Приложение: _____________________________________________________________

             (копия учредительного документа некоммерческой организации,

                 копия Положения об органе управления некоммерческой

                               организацией (при наличии)

"___" __________ 20__ г.

___________________ (подпись лица, представившего уведомление)

______________________ (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер _____________

Дата регистрации уведомления "___" __________ 20__ г.

Лицо, принявшее уведомление

___________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)

                                             "____" _____________ 20__ г.