Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение (строительство) жилья
молодым семьям из окружного бюджета"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      почтовый адрес:

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                               Заявление

     Прошу Вас выдать дубликат __________________________________________

     Результат  предоставления муниципальной услуги  прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе, направленного почтовой связью по адресу: ___________________________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                    (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___ " ______________ 20__ г.