Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 3
к Правилам отбора участников на право получения
субсидий на возмещение недополученных доходов
в связи с оказанием банных услуг

                              Согласие

      на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

              персональных данных для распространения

     Настоящим я, ______________________________________________________,

паспорт серии __________ N _________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения ________________________, зарегистрированный по адресу:

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты: _________________, номер телефона: ____________,

руководствуясь   статьей 10.1 Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных     данных",   заявляю   о   согласии   на   обработку

администрацией города Полярные Зори с подведомственной территорией  (ОГРН

1025100817510, ИНН 5117100493), зарегистрированной по адресу:  Мурманская

область, г. Полярные Зори, ул. Сивко, д. 1,  моих  персональных  данных с

целью участия в отборе на получение субсидии на возмещение недополученных

доходов в связи с оказанием банных услуг, в том числе на распространение,

использование и хранение представленных данных, в том числе на  получение

необходимых  документов  из  соответствующих   органов,     требуемых для

предоставления субсидий, размещение на официальном сайте города, а  также

передачу моих персональных данных третьему лицу в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия
Персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
	Адрес
	ИНН/ОГРН

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с  даты  подачи

Предложения, необходимого для участия в отборе на получение  субсидии  на

возмещение недополученных доходов в связи с оказанием банных услуг,  и  в

течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  на   обработку

персональных данных в любое время путем подачи письменного заявления.

_______________________ _______________ _________________________________

        (дата)             (подпись)         (расшифровка подписи)