Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 02.04.2024 N 210

Приложение 2
к Административному регламенту

___________________________________ (наименование органа социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) / (фактического проживания)) адрес: ____________________________ от ________________________________ (Ф.И.О. гражданина) адрес: ___________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес электронной почты: ___________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации

"___" _____________ г. в _____ часов _____ минут _________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

в ____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

была сделана профилактическая прививка препаратом _____________________

_____________________________________________________________________.

Вследствие данной прививки у _________________________________ возникло

(Ф.И.О. гражданина)

следующее поствакцинальное осложнение: ______________________________,

что подтверждается заключением от "___" ___________ г. N ________, выданным

____________________________________________________________________.

(наименование медицинской организации)

Вследствие данного поствакцинального осложнения _______________________

(Ф.И.О. гражданина)

был признан инвалидом, что подтверждается Справкой об инвалидности

(серия ____ N _______), выданной ______________________________________.

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Согласно п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 рублей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", п. 3, 7 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013, просьба назначить выплату ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 (одной тысячи) рублей в следующем порядке:

- кредитное учреждение _______________________________________________

- почтовое отделение _________________________________________________.

Приложение:

1. Заключение от "____" ____________ г. N _________ об установлении факта поствакцинального осложнения.

2. Справка об инвалидности (серия ________ N ____________).

3. Доверенность представителя от "____" ____________ г. N ________

(если заявление подписывается представителем заявителя).

"____" _____________ г.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Заявитель (представитель):

___________________/___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в филиале Уполномоченного органа;

почтовым отправлением.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)