Приложение 1. Заявление

Приложение 1
от 02.04.2024 N 1418
к Порядку

                                   Заявление зарегистрировано

                                   N ______ от "___" ___________ 202 _ г.

                                   Организатору лагеря, организованного

                                   на базе ______________________________

                                               наименование

                                   ______________________________________

                                         образовательной организации

                                   _____________________________________,

                                          фамилия, имя, отчество

                                          законного представителя

                                   _____________________________________,

                                   адрес места жительства _______________

                                   ______________________________________

                            Заявление

    Прошу зачислить моего ребенка _______________________________________

________________________________________________________________________,

            фамилия, имя, отчество ребенка

учени ___ "_____" класса, в лагерь  с   дневным    пребыванием     детей,

реализуемого с ____________ по ______________ года.

    С правилами внутреннего распорядка  и     режимом     работы   лагеря

ознакомлен(-а).

    Ответственность за жизнь и здоровье ребёнка во  время   следования  в

лагерь и обратно возлагаю на себя.

    Прошу отпускать ребёнка домой

    - самостоятельно

    - в сопровождении ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, контактный телефон сопровождающего

    Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:

	ФИО	Место работы	Телефон
мама
папа
Наличие льготы:
На что обратить внимание (пожелания по сопровождению ребёнка: особенности поведения, хобби, режим дня, аллергии).

                    Согласие на фото и видеосъемку

     Я,_________________________________________________________________,

                        (ФИО родителя или законного представителя)

     являясь    родителем  (законным  представителем),  даю  согласие  на

безвозмездную фото и видеосъемку своего ребенка: ________________________

________________________________________________________________________,

                                 (ФИО ребенка)

     а  также  на  использование  фото  и видеоматериалов исключительно в

следующих целях:

     - размещение на сайте образовательной организации;

     - размещение в группе ВК, в социальных сетях;

     -    размещение  в  рекламных  видео  и  фотоматериалах  и  печатной

продукции образовательной организации;

     Данное  согласие  действует  в  течение  срока  хранения информации.

Данное  согласие  может быть отозвано в любой момент по моему письменному

заявлению.  Я  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие,  я действую по

собственной воле и в собственных интересах.

_____________ /_____________________________/ _____________

   Подпись         Расшифровка подписи             дата

                                                Форма N 1 по ОКУД 0791615

Наименование образовательной организации_____________________________ ОГРН _________________, ИНН ______________________		Наименование образовательной организации_____________________________ ОГРН _________________, ИНН ______________________
Лагерь с дневным пребыванием детей, организованный в образовательной организации		Лагерь с дневным пребыванием детей, организованный в образовательной организации
______________________________		____ _______________
ПУТЕВКА N _______серия_______ Срок путевки с "____" __________ по "____" __________ ____ г.		ОБРАТНЫЙ ТАЛОН К ПУТЕВКЕ N ______серия ______ Срок путевки с "____" __________ по "____" _______________ г.
Фамилия, Имя ребенка		Фамилия, Имя ребенка
Год, месяц рождения		Год, месяц рождения
ФИО родителя (опекуна) _________________________________________ _______________________________________________________________		ФИО родителя (опекуна) _________________________________________ ________________________________________________________________
Адрес, телефон __________________________________________________ ________________________________________________________________		Адрес, телефон __________________________________________________ ________________________________________________________________
Стоимость путевки ________ (____________________________________ _______________________________________________) рублей ___ копеек.		Стоимость путевки ________ (____________________________________ _______________________________________________) рублей ___ копеек.
К оплате ________ (____________________________________ _______________________________________________) рублей ___ копеек.		Оплата в сумме ________ (____________________________________ _______________________________________________) рублей ___ копеек.
Путевку выдал ______________________________		Путевку выдал ______________________________
Наименование организации, выдавшей путевку ____________________ М. П. "___" ____________ ____ г.		Наименование организации, выдавшей путевку ____________________ М. П. "______" ___________________ _____ г.
Директор__________________________________________________________		Директор _______________________________________________________
подпись расшифровка подписи		подпись расшифровка подписи