Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Губернатора
Самарской области
от 02.04.2024 N 121

Заявление
об участии в конкурсе по определению лучшего наставника среди наставников предприятий/организаций, участвующих в реализации в Самарской области практико-ориентированного (дуального) обучения в профессиональных образовательных организациях ^*

1.
	наименование предприятия/организации
2.
	реквизиты предприятия/организации (почтовый индекс, юридический и фактический адрес)
3.
	Ф.И.О. руководителя предприятия/организации
4.
	Ф.И.О. участника (полностью), дата рождения
5.
	должность участника
6.
	стаж ведения наставнической деятельности
7.
	образование участника
8.
	награды и звания, достижения участника
9.
	Ф.И.О., должность, электронная почта, номер мобильного телефона ответственного лица от предприятия/организации

С условиями и порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантируем.

Руководитель предприятия/организации
	/		/		20___ г.
(Ф.И.О.)		(подпись)		(число, месяц)	М.П.

______________________________

* К заявлению прилагаются следующие документы:

цветная фотография 4 х 6 см участника конкурса, в том числе на электронном носителе;

копия договора между предприятием/организацией и профессиональной образовательной организацией о взаимодействии в рамках практико-ориентированного (дуального) обучения;.

портфолио участника конкурса.

Все представляемые документы заверяются подписью руководителя и печатью предприятия/организации или кадровой службы предприятия/организации.

______________________________