Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям

Приложение N 9
к Регламенту

                               Председателю комитета территориального

                               развития и строительства администрации

                               города Мурманска

                               от

                               1_________________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                          представителя заявителя)

                               Реквизиты документа, подтверждающие

                               полномочия представителя заявителя

                               _________________________________________,

                                          (наименование документа)

                               _________________________________________.

                                (место, дата выдачи, полное наименование

                                         представляемого документа)

                               от

                               2________________________________________,

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                                              место жительства:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               (индекс, страна/республика, край, область,

                                  населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                                квартира)

                               реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность гражданина:

                               __________________________________________

                                        (наименование документа)

                               серия _____________ номер ________________

                               выдан "_____" _______________________ года

                               кем и когда выдан ________________________

                               _________________________________________.

                               Почтовый адрес, адрес электронной почты,

                               номер телефона для связи с заявителем или

                               представителем заявителя _________________

                               _________________________________________.

                                Заявление

   о согласовании места размещения некапитального гаража либо стоянки

  технического или другого средства передвижения инвалида вблизи места

                               жительства

     Прошу выдать разрешение на  размещение  некапитального  гаража  либо

стоянки технического или другого средства  передвижения  инвалида  вблизи

места жительства (нужное подчеркнуть).

Принадлежность гражданина к категории граждан, обладающих правом на использование земельного участка для размещения некапитального гаража либо стоянки средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства
Цель использования земель или земельного участка
Площадь земель или земельного участка
Кадастровый номер земельного участка либо кадастровый номер квартала (в случае если планируется размещение объекта на землях, кадастровый учет которых в установленном порядке не осуществлен)
Срок использования земель, земельного участка, который не может превышать срок, на который утверждена схема размещения
Способ получения разрешения (заказным письмом либо посредством направления электронной почтой по адресу, указанному заявителем в заявлении, либо посредством выдачи на руки заявителю или представителю заявителя)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  ложных  или

неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое   согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным    подразделениям на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в     заявлении. С

персональными   данными   может   производиться      автоматизированная и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

     Согласен (согласна) с вводом моих персональных данных в  электронную

базу данных администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их  в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" (статьи 5, 6, 9, 13).

________________________   ________________________   __________________

        (ФИО)                 (подпись заявителя           (дата)

                               или представителя

                                   заявителя)