Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Тамбовской области
от 02.04.2024 N 210

Приложение N 1
к Порядку
предоставления компенсации расходов
на оплату жилых помещений, отопления и
освещения работникам, работающим в
сельских населенных пунктах, рабочих
поселках (поселках городского типа)

                                                                    Форма

                                 Руководителю ___________________________

                                             наименование образовательной

                                                     организации

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                         личность заявителя)

                                 проживающей (го) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                              Заявление

            о назначении компенсации расходов, связанных

             с предоставлением мер социальной поддержки

     Прошу  включить меня в список получателей мер социальной поддержки в

части  предоставления  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения,

отопления  и  освещения  в  соответствии  с  Законом  Тамбовской  области

от  05.06.2008  N 379-З  "О  размере,  условиях  и порядке предоставления

компенсации  расходов  на  оплату  жилых помещений, отопления и освещения

работникам,  работающим  в  сельских населенных пунктах, рабочих поселках

(поселках городского типа)".

     Члены семьи получателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
1
2
3
4

___________                     ________________     ____________________

    Дата                             Подпись              Расшифровка