Приложение

Приложение
к решению
Думы Уватского
муниципального района
от 21 марта 2024 г. N 294

Приложение N 3
к Порядку присвоения звания
"Почетный гражданин Уватского района"

                                Заявление

       о выплате единовременного денежного вознаграждения к званию

                  "Почетный гражданин Уватского района"

Ф.И.О. заявителя

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

Дата рождения

Контактный телефон

Паспорт

Серия

Номер

Кем, когда выдан

ИНН

СНИЛС

(нужное отметить галочкой)

Прошу перечислить единовременное денежное вознаграждение к званию "Почетный гражданин Уватского района" на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

Отказываюсь от выплаты единовременного денежного вознаграждения к званию "Почетный гражданин Уватского района"

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

"___" _______________ ______ года                     ___________________

                                                           (подпись)