Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города Когалыма
от 28.03.2024 N 595

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию на территории города Когалыма"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию __ _______________20 ____ г. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________                  (наименование органа местного самоуправления) В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию. 1. Сведения о застройщике

1.1

Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:

1.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)

1.1.3

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.2

Сведения о юридическом лице:

1.2.1

Полное наименование

1.2.2

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3

Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)

2.2

Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

3. Сведения о земельном участке

3.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

4. Сведения о разрешении на строительство

N

Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство

Номер документа

Дата документа

5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N

Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство

Номер документа

Дата документа

6. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места ___________________________________________________________________ не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1 - 2 части 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации

6.1 Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:

6.1.1

застройщиком без привлечения средств иных лиц

6.1.2

исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица), осуществлявшее финансирование):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:

Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:

6.1.2.1

6.2. Подтверждаю наличие:

6.2.1

согласия застройщика

6.2.2

согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование

6.3. На осуществление государственной регистрации права собственности:

6.3.1

застройщика

6.3.2

лица (лиц), осуществлявшего финансирование

6.3.3

застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование

6.4. В отношении:

6.4.1

построенного, реконструированного здания, сооружения

6.4.2

всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест

6.4.3

построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест

6.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав:

При этом сообщаю, что ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:

N

Наименование документа

Номер документа

Дата документа

1

Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

2

Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического контроля (надзора) федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг

направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства

указывается один из перечисленных способов

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)