Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 29.03.2024 N 616

В Администрацию города Когалыма (наименование органа местного самоуправления) От кого: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) _____________________________________ _____________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление

Прошу Вас заключить со мной договор найма служебного жилого помещения на жилое помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________,

на состав семьи __________________человек на период трудовых отношений

с ___________________________________________________________________

На обработку своих персональных данных и членов моей семьи согласен(на).

____ _____________________ 20___г.	_____________________________________ (подпись заявителя) Подписи членов семьи: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
____ _____________________ 20___г.	Подпись сотрудника, принявшего заявление: _____________________________________