Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 29.03.2024 N 616

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных
Я,	________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________
паспорт серии	N ______________________________			______________________________
выдан	________________________________________________________________ ________________________________________________________________
дата выдачи	"_____"_____________ _______г.
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть): ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации
Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО_____________________________________________________________________ адрес проживания _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д.7 (далее - Оператор), на обработку* следующих персональных данных: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в целях: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2-10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
(дата)			(подпись)			(расшифровка подписи)

*обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.