Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 29.03.2024 N 616

В Администрацию города Когалыма (наименование органа местного самоуправления) От кого: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ((фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) _____________________________________ _____________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление

Прошу Вас заключить со мной договор найма жилого помещения маневренного фонда на жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________,

на состав семьи ____________человек, с ______________года на период до

___________________________________________________________в связи с:

капитальным ремонтом (реконструкцией) дома N

_______________________по ул. ________________________________________;

утратой единственного жилого помещения, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________ в результате обращения взыскания на это жилое помещение;

непригодностью для проживания единственного жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________ в результате чрезвычайных обстоятельств.

непригодностью для проживания единственного жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________ в результате признания многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

На обработку своих персональных данных и членов моей семьи согласен (на).

____ _____________________ 20___г.	_____________________________________ (подпись заявителя) Подписи членов семьи: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
____ _____________________ 20___г.	Подпись сотрудника, принявшего заявление: _____________________________________