Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата решения о присвоении, аннулировании адреса объекта недвижимости или решения об отказе в присвоении адреса объекту недвижимости или аннулировании его адреса

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Присвоение адреса объекту недвижимости,

изменение и аннулирование такого адреса"

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата решения о присвоении, аннулировании адреса объекта недвижимости или решения об отказе в присвоении адреса объекту недвижимости или аннулировании его адреса

"____" __________ 20___ г.

(наименование органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат решения о присвоении, аннулировании адреса объекта недвижимости или решения об отказе в присвоении адреса объекту недвижимости или аннулировании его адреса (нужное подчеркнуть).

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном решении о присвоении, аннулировании адреса объекта недвижимости или решении об отказе в присвоении адреса объекту недвижимости или аннулировании его адреса

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

Приложение:

________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи_________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе ЕПГУ/ РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет ФИАС
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)