Приложение 4. Свидетельство на высвободившийся номерной агрегат

Приложение 4

к Инструкции

Свидетельство 00 АА N 000000
на высвободившийся номерной агрегат

_________________________________________________________________________

                 (наименование регистрационного пункта)

_______________________________________________________ подтверждает, что

_________________________________________________________________________

                 (наименование и номер агрегата)

Сведения   о   транспортном    средстве,   на   котором    был установлен

(зарегистрирован) номерной агрегат:

государственный регистрационный знак ___________________________________,

идентификационный номер (VIN) __________________________________________,

марка, модель __________________________________________________________,

предприятие-изготовитель ____________, вид ТС __________________________,

категория ТС (А, В, С, D, прицеп - Е) ____, год выпуска ________________,

модель, номер двигателя _____________, номер шасси (рамы) ______________,

номер кузова _________________, цвет ___________________________________,

________________________________ серия _____________________N____________

(регистрационный документ)

Принадлежит _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт или заменяющий

_________________________________________________________________________

его документ, кем, когда выдан; наименование юридического  лица, адрес)

М.П.

" ____ " ________ 199 ___ г.                                      Подпись