Приложение 1. Заявление: сведения о собственнике транспортного средства

Приложение 1

к Правилам

                   В Госавтоинспекцию ___________________________________

Заявление

Я _______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике транспортного средства _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность__ (число, месяц, год) _____________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) Проживающий _________________________________________________________ республика, край, область; район; населенный пункт; улица; _____________________________________________________ Телефон _______ дом, корпус, квартира

Сведения о транспортном средстве Государственный регистрационный Номер кузова ___________________ знак __________________________ Цвет ___________________________ _______________________________ Мощн.двиг (квт/л.с)_____/_______ Идентификационный номер (VIN) _ _______________________________ Разреш..max масса kg ___________ Марка, модель _________________ _______________________________ Масса без нагрузки, kg _________ Предпр.-изготовитель __________ Вид трансп. средства __________ Паспорт ТС _____________________ Категория (А,В,С,D,прицеп-Е) __ (серия, номер, Год выпуска ___________________ ________________________________ Модель, номер двигателя _______ дата выдачи) Номер шасси (рамы) ____________

Представитель владельца _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность__ (число, месяц, год) _____________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) Проживающий _________________________________________________________ республика, край, область, район; населенный пункт; улица; _____________________________________________________ Телефон _______ дом, корпус, квартира Доверенность ________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер реестра)

"____"____________ 199___ г.         Подпись заявителя __________________

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГАИ

Заключение Госавтоинспектора

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный        Предпр.-изготовитель _____________

знак __________________________        Категория (А,В,С,D,прицеп-Е) _____

_______________________________        Год выпуска ______________________

Идентификационный номер (VIN) _        Модель, номер двигателя __________

_______________________________        Номер шасси (рамы) _______________

Марка, модель__________________        Номер кузова _____________________

_______________________________        Цвет _____________________________

Результат осмотра _______________________________________________________

                         (исправен, не исправен)

Госавтоинспектор _________________________________/_____________________/

                       (подпись или код)               (фамилия)

Проведена проверка по базе угнанного и похищенного автотранспорта _______

_________________________________________________________________________

                        (результат, дата, время)

__________________________________________________/_____________________/

     (подпись должностн. лица провод. проверку)     (фамилия)

     Приняты от заявителя

__________________________________________ серия ____________ N _________

(наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки ____________________________________ количество ___

Паспорт ТС серия ___________ N __________________________________________

_____________________________________________ серия _________ N _________

(документ, подтверждающий право собственности)

Знаки "Транзит" __________________________ количество ___________________

Свидетельство о регистрации залога ______________________________________

Квитанции NN ____________________________________________________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заключение должностного  лица  ГАИ о производстве или об отказе в произ-

водстве регистрационного действия).

"______"_____________ 199___ г. ________________________________________

                                              (подпись)

     Выданы заявителю

______________________________________________ серия ___________ N _____,

     (наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки ____________________, "Знаки "Транзит" ____________

Паспорт ТС серия ___________ N _______________, Свидетельство о регистра-

ции залога ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные документы: _________________________________________________________

"___" _____________ 199__ г. Паспортист _____________/__________________/

                                          (подпись)      (фамилия)