Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение плановых/ аварийных земляных работ

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проведение земляных работ"

Исх. N ______ от ______ 20__ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАНОВЫХ/ АВАРИЙНЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Заказчик объекта телефон/факс

_________________________________________________________________________

Организация, производящая работу, телефон/факс

_________________________________________________________________________

Адрес работ, вид работ

_________________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон,  булыжник,  плитка,

грунт, зеленая зона (нужное указать)

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения

работ с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

Сроки восстановления

благоустройства с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:_________________________________________________

(указываются документы, прилагаемые к заявлению)

     Проведение  работ  предполагает (не предполагает) полное (частичное)

ограничение, прекращение транспортных средств.

                            (нужное подчеркнуть)

Ответственный за проведение земляных работ:

________________________________________                     ____________

       (ФИО полностью)                                         (Подпись)

Контактный телефон:______________________________________________________

Проведение   земляных   работ   согласовано   с   владельцами   подземных

инженерных  сетей  и  сооружений,  расположенных  на  земельных участках,

смежных с местом проведения работ.

Восстановление   нарушенного   благоустройства   обязуюсь   выполнить   в

срок, установленный в разрешении на проведение земляных работ.

Заявитель (представитель Заявителя):

________________________                      ___________________________

      (Подпись)                                          (ФИО)

На  основании  Федерального закона  от 27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" я, _________________________________________________

   (наименование  организации,  юридический  адрес  организации, Ф.И.О.

заявителя  или  представителя  заявителя  в  случае обращения физического

               лица или индивидуального предпринимателя)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия  и  N  документа,  удостоверяющего  личность, сведения о дате

выдачи    документа    и    органе,    его  выдавшем,  данные  документа,

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

даю   согласие  управлению  архитектуры  и градостроительной  политики на

обработку персональных данных

________________________   ______________________________________________

       (подпись)             (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

Дата "__" ___________ 20__ г.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на Региональный портал государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

                       ____________ _____________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)