Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на проведение плановых/ аварийных земляных работ

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проведение земляных работ"

"форма"

Исх. N _____ от ______ 20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРОДЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                 ПЛАНОВЫХ/ АВАРИЙНЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                         (нужное подчеркнуть)

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

(если заявитель  юридическое  лицо:  наименование,  ИНН,  местонахождение

(юридический адрес),

_________________________________________________________________________

ФИО генерального директора,  телефон,  если заявитель  физическое  лицо -

ФИО без сокращения,

________________________________________________________________________,

телефон)

При наличии следующих обстоятельств______________________________________

________________________________________________________________________,

  (указать обстоятельства, повлекшие изменение сроков проведения работ)

прошу продлить разрешение N ___________ от "_____" _______________20___г.

на   проведение  земляных  работ  на  земельном  участке,   расположенном

по адресу

_________________________________________________________________________

(прилагается).

Запрашиваемые сроки с "____" ___________20___г. по "___" _________20___г.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на Региональный портал государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Заявитель (представитель заявителя):         ___________   ______________

                                              (подпись)         (ФИО)