Приложение N 9. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 9

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проведение земляных работ"

"форма"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

"___" ____________ 20___ г.

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на проведение земляных работ на территории Губкинского городского округа

N пп	Орган, выдавший разрешение	Номер документа	Дата документа
2.1

3. Обоснование для внесения исправлений в разрешение на проведение земляных работ на территории Губкинского городского округа

N пп	Данные (сведения), указанные в решении	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение

Прошу внести исправления в N ______ от "___" _________20__г., содержащий опечатку/ошибку.

Приложение:

______________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на Региональный портал государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)