Приложение N 5. Заявление о закрытии разрешения на осуществление аварийных/ плановых земляных работ

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проведение земляных работ"

Исх. N ___ от ______ 20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ЗАКРЫТИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                   АВАРИЙНЫХ/ ПЛАНОВЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                         (Нужное подчеркнуть)

Заявитель (представитель Заявителя):

_________________________________________________________________________

  (если заявитель юридическое лицо: наименование, ИНН, местонахождение

                          (юридический адрес),

________________________________________________________________________,

   ФИО  руководителя,  телефон,  если  заявитель  физическое лицо - ФИО

                          полностью, телефон)

Прошу   закрыть   разрешение   N ______  от  "___" ______________20___ г.

на  осуществление  земляных  работ на земельном участке, расположенном по

адресу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на Региональный портал государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Заявитель (представитель заявителя):           ___________   ____________

                                                (подпись)        (ФИО)