Приложение N 2. Разрешение на проведение земляных работ на территории Губкинского городского округа

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проведение земляных работ"

"форма"

                                РАЗРЕШЕНИЕ

               НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

                      ГУБКИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               N __________ от "__" ___________ 20__ года

     Настоящее разрешение на проведение аварийных/плановых земляных работ

                                       (нужное подчеркнуть)

выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (заказчик объекта телефон/ факс)

Проведение работ осуществляет:

________________________________________________________________________.

  (наименование  организации,  юридический  адрес  организации, Ф.И.О.

заявителя  или  представителя  заявителя  в  случае обращения физического

            лица или индивидуального предпринимателя, N телефона)

Вид работ ______________________________________________________________.

                  (указать характер проведённых работ)

Место проведения работ: _____________________________________________,  в

границах,   указанных   в   заявлении   и   схеме   проведения   земляных

работ, являющейся приложением к настоящему разрешению.

Проведение работ разрешено с "______" ______________