Приложение. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на финансовое обеспечение затрат из бюджета городского округа Ступино Московской области

Приложение
к порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение затрат
по реализации мероприятий
муниципальной программы
городского округа Ступино
Московской области
"Развитие инженерной инфраструктуры,
энергоэффективности и отрасли
обращения с отходами"

Исх. N ___ от _____ 20__ г.        В администрацию городского округа

                                   Ступино Московской области

                           Заявка

    на участие в отборе на предоставление субсидии на финансовое

     обеспечение затрат из бюджета городского округа Ступино

                    Московской области,

  _________________________________________________________________

                  (наименование субсидии)

в сумме  ________________________________________________________________

                     (сумма цифрами и прописью)

Основные сведения об организации-претенденте на получение субсидии:

Полное наименование: ___________________________________________________

Сокращенное наименование: ______________________________________________

                            (Ф.И.О. руководителя организации, должность)

________________________________________________________________________

              (адрес (с почтовым индексом):

- юридический: _________________________________________________________

- фактический: _________________________________________________________

Телефон   _____________________________факс  ___________________________

Электронный адрес  _____________________________________________________

ИНН
КПП

Банковские реквизиты организации   _____________________________________

                             (наименование банка, расчетный счет

                    организации в банке, корреспондентский счет

                                  банка, БИК банка)

Главный бухгалтер организации (Ф.И.О., тел.)

 ______________________________________________________________________

1. К Заявке прилагаются следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов в документе
1	Копия устава организации, заверенная печатью и подписью руководителя	Копия на ... л. в 1 экз.
2	Копия свидетельства о постановке на учет Российской организации в налоговом органе по месту нахождения на территории городского округа Ступино Московской области юридического лица или обособленного подразделения на территории городского округа Ступино Московской области, заверенная печатью и подписью руководителя	Копия на ... л. в 1 экз.
3	Копия лицензии на осуществление хозяйственной деятельности связанной с эксплуатацией объектов инженерной инфраструктуры, в случае осуществления лицензируемых видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации, заверенная печатью и подписью руководителя	Копия на ... л. в 1 экз.
4	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, об отсутствии организации в списке иностранных юридических лиц, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации), а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
5	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, что претендент на получение субсидии не находятся в перечне организаций и физических лиц, в	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
	отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму
6	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, что претендент на получение субсидии не находятся в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
7	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, что претендент на получение субсидии не являются иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
8	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, об отсутствии организации в Едином федеральном реестре сведений о банкротстве, а также отсутствие процедуры реорганизации, ликвидации, ограничений на осуществление хозяйственной деятельности, либо отсутствия решения о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
9	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц сведений о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
10	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Ступино Московской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с другими муниципальными правовыми актами городского округа Ступино Московской области, и иная просроченная задолженность перед бюджетом городского округа Ступино Московской области	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
11	Информационное письмо на официальном бланке организации, заверенное печатью и подписью руководителя, о не предоставлении средств из бюджета городского округа Ступино Московской области в соответствии с иными муниципальными правовыми актами городского округа Ступино Московской области в целях, установленных настоящим Порядком	Оригинал письма на ... л. в 1 экз.
12	Заверенная копия выписки из ЕГРЮЛ	Оригинал Выписки на .л. в1 экз.
13	Бухгалтерский баланс (форма N 1)	Копия баланса на .л. в1 экз.
14	Отчет о финансовых результатах (форма N 2).	Копия отчета на .л. в 1 экз.
15	Финансово - экономическое обоснование	Оригинал обоснования на ... л. в 1 экз.
16	Документы, определяющие затраты, в том числе заверенные копии, дефектная ведомость, техническое задание, по мере необходимости сметная документация договоров (контрактов).	Копия документов на ... л. в 1 экз.

Руководитель

_______________(_________