Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 03.04.2024 N 355-р
Заявление принято: В администрацию _________ района Санкт-Петербурга
______________________ от
(дата) Ф. ______________________________________________
и зарегистрировано И. ______________________________________________
под N ________________ О. ______________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту
Специалист ___________ пребывания в Санкт-Петербурге:
______________________ индекс __________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
тип документа, удостоверяющего личность _________
_________________________________________________
серия и номер документа: __________ N ___________
кем выдан _______________________________________
дата выдачи _____________________________________
дата рождения заявителя _________________________
адрес фактического места проживания _____________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
номер телефона __________________________________
_________________________________________________
адрес электронной почты заявителя (при наличии)
_________________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отзыве заявления о назначении государственной социальной помощи на
основании социального контракта
В соответствии с пунктом 2.10 Порядка предоставления государственной
социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге,
утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012
N 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и
региональная социальная доплата к пенсии" Закона Санкт-Петербурга
"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" заявление о назначении
государственной социальной помощи на основании социального контракта,
принятое ____________, зарегистрированное по N ____________ прошу считать
отозванным.
Подтверждение на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку
моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от
государственных органов власти в связи с необходимостью получения
государственной социальной помощи на основании социального контракта.
Дата ______ Подпись заявителя _______ Расшифровка подписи _______________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
+------------------------------------------------------------------------+
| Расписка-уведомление |
| |
| Заявление и документы _______________________________________ приняты |
| (фамилия, имя. отчество) |
| |
| ___________ "__" ______ 20__ _________________ _________ _____________ |
| (должность (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка |
| лица, под N) подписи) |
| принявшего |
| документы) |
+------------------------------------------------------------------------+
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 апреля 2024 г. N 355-р "О внесении изменений в распоряжение... |