Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 05 апреля 2024 г. N 93

"Форма N 1
к Порядку выплаты пособия квалифицированным специалистам
в целях их стимулирования к переселению на Курильские острова
на постоянное место жительства и работы в государственных
и муниципальных учреждениях Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

                               Заявление

                        о включении в Программу

     В агентство по труду и занятости населения Сахалинской области от __

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается адрес места жительства (пребывания) и адрес фактического

             проживания на территории Курильских островов)

контактные телефоны: ___________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                                (при наличии)

относящегося к категории:

+--+

|  | квалифицированный специалист, переселяющийся на Курильские острова;

+--+

+--+

|  | квалифицированный специалист, вернувшийся на Курильские остова после

+--+ обучения.

     В  соответствии  с  государственной  программой  Сахалинской области

"Социально-экономическое    развитие   Курильских  островов  (Сахалинская

область)",  утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области

от  24.08.2023 N 448 (далее - Программа), прошу включить меня в Программу

в  связи  с  трудоустройством с "__" ___________ 20____ года в учреждение

_________________________________________________________________________

____________________________________________________(далее - Учреждение),

    (указывается наименование учреждения, ИНН, адрес места нахождения

                          учреждения, должность)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (паспорт: серия, номер, когда и кем выдан)

Документы об образовании (обучении) и о квалификации:

Диплом(ы): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан, форма обучения (при наличии), профессия

               (специальность), направление подготовки)

_________________________________________________________________________

Сертификат специалиста (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, когда и кем выдан, направление подготовки)

     Обязуюсь   уведомить   агентство  по  труду  и  занятости  населения

Сахалинской   области  (далее - Агентство)  и  (или)  областное  казенное

учреждение  центр  занятости населения Сахалинской области (далее - Центр

занятости)  в  случае  расторжения  или прекращения трудового договора до

истечения 5 лет с даты заключения  трудового  договора  с  Учреждением  в

течение 3 рабочих дней  со  дня  расторжения  или  прекращения  трудового

договора с указанием даты и причины его расторжения.

     Сообщаю, что я являюсь (не   являюсь)   получателем   единовременной

                   (ненужное зачеркнуть)

компенсационной   денежной   выплаты   на  обустройство,  предусмотренной

Положением о дополнительных социальных гарантиях студентам, ординаторам и

отдельным  категориям медицинских работников и порядке их предоставления,

утвержденным   постановлением   Правительства   Сахалинской   области  от

23.04.2014 N 183.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     С  Порядком  выплаты  пособия квалифицированным специалистам в целях

их  стимулирования  к  переселению  на  Курильские  острова на постоянное

место  жительства  и работы в государственных и муниципальных учреждениях

Сахалинской    области,    утвержденным    постановлением   Правительства

Сахалинской области от 29.07.2016 N 372, ознакомлен(а).

     О    принятом    решении  прошу  проинформировать:  (указать  способ

информирования):

+--+

|  | по телефону ________________________________________________________

+--+                            (указать номер телефона)

+--+

|  | по почте ___________________________________________________________

+--+                            (указать