Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 05 апреля 2024 г. N 93

"Форма N 1
к Порядку выплаты пособия квалифицированным специалистам
в целях их стимулирования к переселению на Курильские острова
на постоянное место жительства и работы в государственных
и муниципальных учреждениях Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

                               Заявление

                        о включении в Программу

     В агентство по труду и занятости населения Сахалинской области от __

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается адрес места жительства (пребывания) и адрес фактического

             проживания на территории Курильских островов)

контактные телефоны: ___________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                                (при наличии)

относящегося к категории:

+--+

|  | квалифицированный специалист, переселяющийся на Курильские острова;

+--+

+--+

|  | квалифицированный специалист, вернувшийся на Курильские остова после

+--+ обучения.

     В  соответствии  с  государственной  программой  Сахалинской области

"Социально-экономическое    развитие   Курильских  островов  (Сахалинская

область)",  утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области

от  24.08.2023 N 448 (далее - Программа), прошу включить меня в Программу

в  связи  с  трудоустройством с "__" ___________ 20____ года в учреждение

_________________________________________________________________________

____________________________________________________(далее - Учреждение),

    (указывается наименование учреждения, ИНН, адрес места нахождения

                          учреждения, должность)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (паспорт: серия, номер, когда и кем выдан)

Документы об образовании (обучении) и о квалификации:

Диплом(ы): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан, форма обучения (при наличии), профессия

               (специальность), направление подготовки)

_________________________________________________________________________

Сертификат специалиста (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, когда и кем выдан, направление подготовки)

     Обязуюсь   уведомить   агентство  по  труду  и  занятости  населения

Сахалинской   области  (далее - Агентство)  и  (или)  областное  казенное

учреждение  центр  занятости населения Сахалинской области (далее - Центр

занятости)  в  случае  расторжения  или прекращения трудового договора до

истечения 5 лет с даты заключения  трудового  договора  с  Учреждением  в

течение 3 рабочих дней  со  дня  расторжения  или  прекращения  трудового

договора с указанием даты и причины его расторжения.

     Сообщаю, что я являюсь (не   являюсь)   получателем   единовременной

                   (ненужное зачеркнуть)

компенсационной   денежной   выплаты   на  обустройство,  предусмотренной

Положением о дополнительных социальных гарантиях студентам, ординаторам и

отдельным  категориям медицинских работников и порядке их предоставления,

утвержденным   постановлением   Правительства   Сахалинской   области  от

23.04.2014 N 183.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     С  Порядком  выплаты  пособия квалифицированным специалистам в целях

их  стимулирования  к  переселению  на  Курильские  острова на постоянное

место  жительства  и работы в государственных и муниципальных учреждениях

Сахалинской    области,    утвержденным    постановлением   Правительства

Сахалинской области от 29.07.2016 N 372, ознакомлен(а).

     О    принятом    решении  прошу  проинформировать:  (указать  способ

информирования):

+--+

|  | по телефону ________________________________________________________

+--+                            (указать номер телефона)

+--+

|  | по почте ___________________________________________________________

+--+                            (указать почтовый адрес)

+--+

|  | по электронной почте _______________________________________________

+--+                            (указать адрес электронной почты)

+--+

|  | при личном обращении в Центр занятости.

+--+

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  своей  волей  и  в своих

интересах  даю  добровольное согласие на обработку следующих персональных

данных  Агентству,  Центру  занятости  с  целью  рассмотрения заявления о

включении в Программу:

     фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  гражданство,  пол, дата и

место  рождения,  номер  основного  документа,  удостоверяющего личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

регистрации    по    месту  жительства,  адрес  фактического  проживания,

идентификационный       номер    налогоплательщика,    страховой    номер

индивидуального  лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты,

сведения  о  трудовой  деятельности,  сведения  об  образовании  и  (или)

квалификации,  информации  о  состоянии  индивидуального  лицевого  счета

застрахованного  лица за период работы до заключения трудового договора с

Учреждением, _______________________________________ (иные данные).

     Настоящее  согласие  представляется  на осуществление любых действий

или    совокупности    действий,  совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  в  отношении моих

персональных  данных,  которые  необходимы  или  желаемы  для  достижения

указанных  выше  целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных

действий  с  моими персональными данными с учетом требований федерального

законодательства.

     Данное  согласие  действует  с  даты  подачи заявления о включении в

Программу до момента его отзыва.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое время по моему усмотрению.

_______________ _________________ _____________________________________

     (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)

".