Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 05 апреля 2024 г. N 93

Форма N 2
к Порядку выплаты пособия квалифицированным специалистам
в целях их стимулирования к переселению на Курильские острова
на постоянное место жительства и работы в государственных
и муниципальных учреждениях Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

                               Заявление

                          о назначении пособия

     В агентство по труду и занятости  населения  Сахалинской  области от

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается адрес места жительства (пребывания) и адрес фактического

                              проживания)

контактные телефоны:

________________________________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                                 (при наличии)

     В соответствии с  государственной  программой  Сахалинской   области

"Социально-экономическое  развитие   Курильских   островов   (Сахалинская

область)", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской  области

от   24.08.2023   N 448   (далее  -   Программа),  прошу  назначить   мне

единовременное пособие в размере 1100000 рублей в связи  с  включением  в

Программу и трудоустройством с "__" __________ 20___ года в учреждение __

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ (далее - Учреждение),

(указывается наименование учреждения, ИНН, адрес места нахождения,

                          должность)

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

     О случаях, при наступлении  которых  пособие  подлежит  возврату,  я

уведомлен(а).

     Обязуюсь:

     - при наступлении случаев, при которых  пособие  подлежит  возврату,

добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области  пособие в установленном

размере в срок, не превышающий  30  календарных  дней  с  даты  получения

требования о возврате пособия;

     - уведомить  агентство  по  труду  и занятости населения Сахалинской

области (далее - Агентство) и (или) областное  казенное  учреждение центр

занятости населения Сахалинской  области  (далее  -  Центр  занятости)  в

случае расторжения или прекращения  трудового договора до истечения 5 лет

с даты заключения трудового договора  с  Учреждением  в течение 3 рабочих

дней со дня расторжения или прекращения трудового  договора  с  указанием

даты и причины его расторжения;

     - уведомить Агентство или Центр занятости об  изменении адреса места

проживания  в  течение  10  рабочих  дней  с момента  его изменения любым

доступным способом.

     Сообщаю,  что  я  являюсь  (не  являюсь)  получателем единовременной

                 (ненужное зачеркнуть)

компенсационной  денежной  выплаты   на   обустройство,   предусмотренной

Положением о дополнительных социальных гарантиях студентам, ординаторам и

отдельным категориям медицинских  работников и порядке их предоставления,

утвержденным   постановлением   Правительства   Сахалинской   области  от

23.04.2014 N 183.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     С Порядком выплаты пособия квалифицированным специалистам в целях их

стимулирования к переселению на Курильские острова  на  постоянное  место

жительства   и  работы  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях

Сахалинской    области,    утвержденным    постановлением   Правительства

Сахалинской области от 29.07.2016 N 372, в том числе с условиями возврата

пособия ознакомлен(а).

     О   принятом    решении   прошу   проинформировать  (указать  способ

информирования):

+--+

|  | по телефону ________________________________________________________

+--+                            (указать номер телефона)

+--+

|  | по почте ___________________________________________________________

+--+                            (указать почтовый адрес)

+--+

|  | по электронной почте ___________________________