Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 05 апреля 2024 г. N 93

Форма N 2
к Порядку выплаты пособия квалифицированным специалистам
в целях их стимулирования к переселению на Курильские острова
на постоянное место жительства и работы в государственных
и муниципальных учреждениях Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

                               Заявление

                          о назначении пособия

     В агентство по труду и занятости  населения  Сахалинской  области от

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается адрес места жительства (пребывания) и адрес фактического

                              проживания)

контактные телефоны:

________________________________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                                 (при наличии)

     В соответствии с  государственной  программой  Сахалинской   области

"Социально-экономическое  развитие   Курильских   островов   (Сахалинская

область)", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской  области

от   24.08.2023   N 448   (далее  -   Программа),  прошу  назначить   мне

единовременное пособие в размере 1100000 рублей в связи  с  включением  в

Программу и трудоустройством с "__" __________ 20___ года в учреждение __

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ (далее - Учреждение),

(указывается наименование учреждения, ИНН, адрес места нахождения,

                          должность)

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

     О случаях, при наступлении  которых  пособие  подлежит  возврату,  я

уведомлен(а).

     Обязуюсь:

     - при наступлении случаев, при которых  пособие  подлежит  возврату,

добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области  пособие в установленном

размере в срок, не превышающий  30  календарных  дней  с  даты  получения

требования о возврате пособия;

     - уведомить  агентство  по  труду  и занятости населения Сахалинской

области (далее - Агентство) и (или) областное  казенное  учреждение центр

занятости населения Сахалинской  области  (далее  -  Центр  занятости)  в

случае расторжения или прекращения  трудового договора до истечения 5 лет

с даты заключения трудового договора  с  Учреждением  в течение 3 рабочих

дней со дня расторжения или прекращения трудового  договора  с  указанием

даты и причины его расторжения;

     - уведомить Агентство или Центр занятости об  изменении адреса места

проживания  в  течение  10  рабочих  дней  с момента  его изменения любым

доступным способом.

     Сообщаю,  что  я  являюсь  (не  являюсь)  получателем единовременной

                 (ненужное зачеркнуть)

компенсационной  денежной  выплаты   на   обустройство,   предусмотренной

Положением о дополнительных социальных гарантиях студентам, ординаторам и

отдельным категориям медицинских  работников и порядке их предоставления,

утвержденным   постановлением   Правительства   Сахалинской   области  от

23.04.2014 N 183.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     С Порядком выплаты пособия квалифицированным специалистам в целях их

стимулирования к переселению на Курильские острова  на  постоянное  место

жительства   и  работы  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях

Сахалинской    области,    утвержденным    постановлением   Правительства

Сахалинской области от 29.07.2016 N 372, в том числе с условиями возврата

пособия ознакомлен(а).

     О   принятом    решении   прошу   проинформировать  (указать  способ

информирования):

+--+

|  | по телефону ________________________________________________________

+--+                            (указать номер телефона)

+--+

|  | по почте ___________________________________________________________

+--+                            (указать почтовый адрес)

+--+

|  | по электронной почте _______________________________________________

+--+                            (указать адрес электронной почты)

+--+

|  | при личном обращении в Центр занятости.

+--+

+--+

|  | через личный  кабинет  региональной  государственной  информационной

+--+ системы  "Портал  государственных  и  муниципальных  услуг (функций)

     Сахалинской области".

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  своей  волей  и  в своих

интересах  даю  добровольное согласие на обработку следующих персональных

данных  Агентству,  Центру  занятости  с  целью  рассмотрения заявления о

назначении пособия:

     фамилия,  имя,  отчество,  гражданство,  пол,  возраст, дата и место

рождения,  номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о   дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  адрес

регистрации    по    месту  жительства,  адрес  фактического  проживания,

идентификационный       номер    налогоплательщика,    страховой    номер

индивидуального  лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты,

сведения    о  трудовой  деятельности____________________________________

(иные данные).

     Настоящее  согласие  представляется  на осуществление любых действий

или    совокупности    действий,  совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  в  отношении моих

персональных  данных,  которые  необходимы  или  желаемы  для  достижения

указанных  выше  целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных

действий  с  моими персональными данными с учетом требований федерального

законодательства.

     Данное согласие действует  с  даты  подачи  заявления  о  назначении

пособия до даты перечисления пособия.

     Настоящее согласие может быть отозвано мною  в  письменной  форме  в

любое время по моему усмотрению.

_______________ _________________ _____________________________________

     (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)

".