Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(указать наименование услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата муниципальной услуги

"___" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия	имя (полностью)		отчество (полностью) (при наличии)		ИНН (при наличии)
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:		номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"___" ___________ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН			КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации)(для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"___" ________________ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	Оригинал в количестве экз., на л.	Копия в количестве экз., на л.
	П