Приложение 6. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(указать наименование услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

"___" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Прошу оставить заявление о предоставлении муниципальной услуги

"___________________________________________________________________"

(указать наименование муниципальной услуги в соответствии с вариантом предоставления)

от __________ N _________ без рассмотрения.

(дата и номер регистрации)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу: _________________