Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 04.04.2024 N 784-п
+-----------------------------------------------------------------+
| |
| |
|______________________________________ |
|(Наименование медицинской организации) |
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| на химико-токсикологическое исследование для определения |
| наличия и (или) концентрации лекарственных препаратов и их |
| метаболитов в биологических объектах (моча) |
| |
|"__"__________ 20__ г. N ___|
| |
|Ф.И.О. пациента _________________________________________________|
|_________________________________________________________________|
|Дата рождения ___________________ номер мед. карты ______________|
|Адрес регистрации (проживания) __________________________________|
|_________________________________________________________________|
|Диагноз: ________________________________________________________|
|шифр МКБ _______________ +-+ +-+ |
|Группа диспансерного наблюдения ___________ пол: +-+ м +-+ ж |
| |
|Дата ______________________ и время ____:____ взятия материала |
| |
| Цель химико-токсикологических исследований |
| (указываются международные непатентованные наименования): |
|1. ______________________________________________________________|
|2. _____________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.