Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения в нежилое помещение

или нежилого помещения в жилое помещение"

                                           Управление архитектуры

                                         и градостроительной политики

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Для  физических   лиц   указываются:

                                     фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

                                     документа, удостоверяющего  личность

                                     (серия,  номер, кем и когда  выдан),

                                     место  жительства,  номер  телефона;

                                     для  представителя физического  лица

                                     указываются: фамилия, имя,  отчество

                                     представителя,             реквизиты

                                     доверенности,  которая прилагается к

                                     заявлению.   Для   юридических   лиц

                                     указываются:           наименование,

                                     организационно-правовая форма, адрес

                                     места  нахождения,  номер  телефона,

                                     фамилия,   имя,    отчество    лица,

                                     уполномоченного         представлять

                                     интересы    юридического   лица,   с

                                     указанием   реквизитов    документа,

                                     удостоверяющего   эти   правомочия и

                                     прилагаемого к заявлению.

                               Заявление

     Прошу  выдать  документ,  подтверждающий принятие решения о переводе

или        об     отказе    в    переводе    помещения,    принадлежащего

______________________________________________________________________ на

                   (указываются собственники помещения)

основании________________________________________________________________

                (реквизиты правоустанавливающего документа)

общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное

                          образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж,

                 кадастровый номер нежилого помещения)

из жилого (нежилого) в  нежилое  (жилое)  помещение  в  соответствии   со

ст. 22, 23 Жилищного кодекса РФ _________________________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

     Цель использования _________________________________________________

     Предполагается  (не предполагается) перепланировка, переустройство и

организация отдельного входа (нужное подчеркнуть).

     Согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок  производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с ______ по _____

часов в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Сообщаю, что:

     1.    Зарегистрированные    обременения   права,  правопритязания  и

заявленные  в  судебном  порядке  права  требования на жилое помещение по

указанному адресу отсутствуют.

     2.  В  данном жилом помещении на момент заполнения данного заявления

отсутствуют  лица, зарегистрированные по указанному адресу. Собственником

помещения,  иными  гражданами  в  качестве  места  постоянного проживания

жилое помещение не используется (используется).

     3.  ФИО  (полностью),  адреса собственников помещений, примыкающих к

переводимому помещению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

вручить лично в управлении
в МФЦ по адресу: ____________________________________________
представить с использованием ЕПГУ, РПГУ в форме электронного документа
почтовым отправлением по адресу: _____________________________
(указывается один из перечисленных способов)

     Решение   об    отказе в   приеме    документов,   необходимых   для

предоставления муниципальной услуги, прошу:

вручить лично в управлении
в МФЦ по адресу: ____________________________________________
представить с использованием ЕПГУ, РПГУ в форме электронного документа
почтовым отправлением по адресу: _____________________________
(указывается один из перечисленных способов)

     Подписи лиц, подавших заявление:

_________________     ___________________________     ___________________

      дата                      Ф.И.О.                     подпись

     На  основании   Федерального закона  от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ   "О

персональных данных" я,

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность, сведения о

                дате выдачи документа и выдавшем его органе)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     Я  согласен (-на), что мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной    власти,   органам  исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в  порядке,  определенных  положениями  действующего  законодательства, с

целью  принятия  решения о переводе или об отказе в переводе помещения из

жилого (нежилого) в нежилое (жилое).

     Данное  мною  согласие  на  обработку персональных данных может быть

отозвано в письменной форме.

_________________     ___________________________     ___________________

      дата                      Ф.И.О.                     подпись