Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 4 апреля 2024 г. N 49-п "Об организации оказания медицинской помощи детям, страдающим нервно-мышечными заболеваниями, в том числе спинальной мышечной атрофией, на территории Саратовской области"
- Приложение N 5. Примерная форма Заявка (потребность) в лекарственных препаратах больным с нервно-мышечной патологией, в том числе со СМА, в возрасте до 18 лет, в Саратовской области
Приложение N 5. Примерная форма Заявка (потребность) в лекарственных препаратах больным с нервно-мышечной патологией, в том числе со СМА, в возрасте до 18 лет, в Саратовской области
Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 04 апреля 2024 года N 49-п
Примерная форма
Заявка (потребность) в лекарственных препаратах больным с нервно-мышечной патологией, в том числе со СМА, в возрасте до 18 лет, в Саратовской области
|
N п/п |
Ф.И.О. пациента |
Год рождения |
Муниципальное образование, медицинская организация |
Диагноз МКБ-10 |
Дата взятия на диспансерное наблюдение |
Наименование получаемого лекарственного препарата, дозировка |
Потребность в лекарственных препаратах в году |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечень
документов к заявке (потребности) для лекарственного обеспечения больных нервно-мышечной патологией, в том числе со СМА, в возрасте до 18 лет в Саратовской области за счет средств Фонда "Круг добра"
1. Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также на фото и видеосъемку.
2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения.
3. Выписка из медицинской карты (истории развития) ребенка или выписной эпикриз давностью не более 30 дней с указанием актуального адреса места жительства.
4. Заключение Врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом с указанием схемы лечения, итоговой потребности, давностью не более 30 дней.
5. Копия результата генетического анализа (копия прикладывается к заявке).
6. Заключение Федерального Центра о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственными препаратами (при наличии).
7. Копия свидетельства о рождении ребенка (копия паспорта, при наличии).
8. Копия паспорта законного представителя пациента (при необходимости).
9. Копия полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (при необходимости).
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования пациента (при необходимости).